法定辦結(jié)時(shí)限

2個(gè)工作日

承諾辦結(jié)時(shí)限

0個(gè)工作日

結(jié)果名稱(chēng)

無(wú)

結(jié)果領(lǐng)取方式

無(wú)

權(quán)限劃分

街鎮(zhèn)

1

異地就醫(yī)備案申請(qǐng)表

必要

申請(qǐng)人自備

原件1份

紙質(zhì)或電子

內(nèi)容填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確，申請(qǐng)人簽字、蓋章

附件1

2

省外異地就醫(yī)個(gè)人承諾書(shū)

必要

申請(qǐng)人自備

原件1份

紙質(zhì)或電子

按照范文書(shū)寫(xiě)，意思表示明確，承諾信息真實(shí)

附件2

3

省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料申請(qǐng)表

非必要

申請(qǐng)人自備

原件1份

紙質(zhì)或電子

涉及省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院事項(xiàng)的需提交此材料，內(nèi)容填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確，申請(qǐng)人簽字、蓋章

附件3

人員類(lèi)別

1.異地安置退休人員 2.異地長(zhǎng)期居住人員 3.常駐異地工作人員 4.異地轉(zhuǎn)診人員

5.其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員

登記類(lèi)別

1.新增

2.變更

社會(huì)保障 號(hào)碼

社會(huì)保障卡 卡號(hào)(可選)

參保地家庭 住址

異地聯(lián)系地址

聯(lián)系電話1

聯(lián)系電話2

轉(zhuǎn)往省 (市、區(qū))

轉(zhuǎn)往地區(qū) (市、州)

溫馨提示

1.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定、參保地規(guī)定 的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等 有關(guān)政策。

2.辦理跨省備案時(shí)直接備案到就醫(yī)地市或直轄市。參保人員根據(jù)病情、居住地 、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開(kāi)通的跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。門(mén)診 就醫(yī)時(shí)按照參保地異地就醫(yī)管理要求選擇跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診。

3.到海南、西藏等省級(jí)統(tǒng)籌的省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)就醫(yī)的，可備案到就醫(yī) 省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。

4.異地急診搶救人員視同已備案。

5.未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，或在就醫(yī)地非跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生 的醫(yī)療費(fèi)用，按參保地現(xiàn)有規(guī)定執(zhí)行。

本人(被委 托人)簽名

填表日期

身份證

件號(hào)碼

參保地

就醫(yī)地

人員

類(lèi)別

跨省異地長(zhǎng)期居住人員

跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員

□異地安置退休人員 異地長(zhǎng)期居住人員

□常駐異地工作人員

□異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員

□其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員

參保地跨省異地就醫(yī)備案告知書(shū)

(由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě))

承諾事項(xiàng)：

本人申請(qǐng)辦理跨省異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)，已閱讀并知曉《備案告知書(shū)》所述內(nèi) 容，同意遵守相關(guān)規(guī)定。因個(gè)人原因無(wú)法提供異地就醫(yī)備案相關(guān)證明材料，本人保 證span> 證符合此業(yè)務(wù)辦理?xiàng)l件，所述信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，愿意接受信息共享查詢(xún)

核驗(yàn)，由此產(chǎn)生的一切經(jīng)濟(jì)損失和法律責(zé)任均由本人承擔(dān)。

承諾人(簽名、指印):

年 月 日

說(shuō)明

本表由參保人員填寫(xiě)，由醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)存檔，兩年內(nèi)不得銷(xiāo)毀。

聯(lián)系方式

人員類(lèi)別

城鎮(zhèn)職工 城鄉(xiāng)居民

性別

男I

女□

所在單位或社區(qū)名稱(chēng)

病情摘要及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由：

主治醫(yī)師(簽字): 年 月 日

建議轉(zhuǎn)往城市(醫(yī)院)

科室意見(jiàn)：

科主任(簽字): 年 月日

醫(yī)院醫(yī)保辦意見(jiàn)：

(章)

年 月日

患者本人或委托人簽名確認(rèn)：

年 月 日

提 示 ：

1.本表一式兩份， 一份由醫(yī)院存檔， 一份參保人員報(bào)銷(xiāo)時(shí)使用。

2.本表僅作為醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算待遇享受標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，不作為醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)

算的前置條件