2022年3月30日下午14時(shí)25分許，位于××區(qū)××街區(qū)一期（一標(biāo)段）3#樓3層西單元西戶樣板間精裝修施工現(xiàn)場(chǎng)，作業(yè)人員在進(jìn)行衛(wèi)生間排水管道拆改施工時(shí)，發(fā)生墻體坍塌1人被砸死亡安全事故。

一、有關(guān)單位情況

（一）建設(shè)單位：××置業(yè)有限公司（具備房地產(chǎn)開發(fā)暫定資質(zhì)）

（二）施工總承包單位：××建設(shè)集團(tuán)有限公司（具備建筑施工總承包特級(jí)資質(zhì)、市政公用工程總承包和鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)承包壹級(jí)資質(zhì)，有安全生產(chǎn)許可證）

（三）安裝分包單位：××建筑安裝工程有限公司（具備建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包三級(jí)資質(zhì)，有安全生產(chǎn)許可證），為該項(xiàng)目安裝專業(yè)分包單位。

（四）裝修分包單位：××裝飾設(shè)計(jì)有限公司（具有建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級(jí)資質(zhì)），為建設(shè)單位指定的室內(nèi)精裝修施工單位，已納入總承包單位統(tǒng)一安全管理，但尚未與建設(shè)單位簽訂施工合同。

（五）監(jiān)理單位：××建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司（具備工程監(jiān)理綜合資質(zhì)），為該項(xiàng)目監(jiān)理單位。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援處置情況

3月30日13時(shí)40分許，××建筑安裝工程有限公司負(fù)責(zé)人趙某收到××置業(yè)有限公司工程經(jīng)理朱某鳴在工作群催促其排水管整改的信息后，安排項(xiàng)目經(jīng)理王某祥負(fù)責(zé)落實(shí)。王某祥隨即組織現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人楊某國(guó)，班組長(zhǎng)姚某強(qiáng)到3#樓三層西單元西戶樣板間，現(xiàn)場(chǎng)商量衛(wèi)生間排水管道整改事宜。按照王某祥安排，姚某強(qiáng)帶領(lǐng)佘某康、葛某兩名工人負(fù)責(zé)施工準(zhǔn)備。期間，楊某國(guó)擅自使用斧頭對(duì)包管墻體進(jìn)行拆除作業(yè)，違規(guī)在墻體底部破拆出一個(gè)長(zhǎng)約65cm、高約40cm的不規(guī)則孔洞，孔洞從墻東面跨過(guò)轉(zhuǎn)角延伸至南面。3月30日14時(shí)25分許，佘某康用手把鋸對(duì)墻內(nèi)管道進(jìn)行切割時(shí)，墻體忽然坍塌，致使蹲在墻下作業(yè)的葛某被倒塌的砌體砸中死亡。

事故發(fā)生后，姚某強(qiáng)撥打了120急救電話，現(xiàn)場(chǎng)人員協(xié)助將葛某轉(zhuǎn)運(yùn)至空曠地帶，項(xiàng)目相關(guān)單位人員撥打了報(bào)警電話并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒。經(jīng)醫(yī)院急救人員到場(chǎng)確認(rèn)，葛朋已經(jīng)死亡。應(yīng)急管理局、住建局接報(bào)后迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)應(yīng)急處置，并對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

據(jù)統(tǒng)計(jì)，本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為105萬(wàn)元。

三、事故發(fā)生原因分析

（一）直接原因

××建筑安裝工程有限公司施工人員違規(guī)在墻體底部破拆出較大洞口，破壞了墻體承重結(jié)構(gòu)，致使上部墻體失去支撐力，加之墻體砌筑完成尚未凝固達(dá)到規(guī)定強(qiáng)度，受管道切割作業(yè)擾動(dòng)失穩(wěn)坍塌，砸中下方一名作業(yè)人員致其死亡。

（二）間接原因

項(xiàng)目相關(guān)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，項(xiàng)目管理制度不落實(shí)，溝通協(xié)調(diào)不暢，施工安排混亂，因排水管道拆改變更施工不及時(shí)，致使管道拆改和包管墻砌筑工序倒置，增加了管道整改安全風(fēng)險(xiǎn)。在包管墻施工完成后，未再對(duì)管道整改施工安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)評(píng)估，未制定整改施工方案和安全技術(shù)措施，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)告知，作業(yè)人員擅自違規(guī)冒險(xiǎn)進(jìn)行墻體拆除和管道拆改作業(yè)，加之施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，導(dǎo)致墻體坍塌事故發(fā)生。

四、事故性質(zhì)認(rèn)定

事故調(diào)查組認(rèn)定，此次事故是一起風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及安全技術(shù)措施不到位，施工人員擅自違規(guī)冒險(xiǎn)進(jìn)行墻體破除和管道整改作業(yè)而導(dǎo)致墻體坍塌的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議作出行政處罰或由企業(yè)處理人員

1.楊某國(guó)，××建筑安裝工程有限公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，責(zé)成××建筑安裝工程有限公司對(duì)其予以辭退。

2.王某祥，××建筑安裝工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，責(zé)成××建筑安裝工程有限公司對(duì)其予以免職。

3.趙某，××建筑安裝工程有限公司總經(jīng)理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條相關(guān)規(guī)定，對(duì)其作出上年度收入40%的行政處罰。

4.朱某鳴，××置業(yè)有限公司項(xiàng)目工程經(jīng)理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，由××置業(yè)有限公司對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果上報(bào)應(yīng)急管理局。

5.方某連，××建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，由應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其作出相應(yīng)行政處罰。

6.任某勇，××建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司總監(jiān)理工程師，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，由××建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果上報(bào)應(yīng)急管理局。

（二）對(duì)有關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.××建筑安裝工程有限公司，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)規(guī)定對(duì)其作出相應(yīng)行政處罰。

2.××置業(yè)有限公司，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，由住建部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果函告應(yīng)急管理局。

3.××建設(shè)集團(tuán)有限公司，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，對(duì)該公司作出相應(yīng)行政處罰。

4.××建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，由應(yīng)急管理部門按照《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定對(duì)其作出相應(yīng)行政處罰。

六、整改措施

（一）××建筑安裝工程有限公司，要深刻汲取事故教訓(xùn)，按規(guī)定配備專職安全管理人員和具備相應(yīng)資格的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，建立健全全員安全責(zé)任制和崗位安全操作規(guī)程，完善作業(yè)審核管理制度，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大的工序要按規(guī)定報(bào)備總承包單位審核，并嚴(yán)格按照分包合同規(guī)定和總承包單位指令施工，嚴(yán)格落實(shí)項(xiàng)目安全規(guī)章制度，堅(jiān)決杜絕違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)，確保作業(yè)安全。

（二）××置業(yè)有限公司，要深刻汲取事故教訓(xùn)，健全施工組織安排程序和施工變更管理規(guī)定，嚴(yán)格按照監(jiān)理合同、施工合同規(guī)定的程序下達(dá)施工指令，確保項(xiàng)目施工管理合理、有序，確保總承包、監(jiān)理管理職能有效落實(shí)。要依法認(rèn)真督促施工總承包單位和監(jiān)理單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化考核獎(jiǎng)懲，加大對(duì)重點(diǎn)部位和危險(xiǎn)作業(yè)抽查檢查力度，確保項(xiàng)目生產(chǎn)安全。

（三）××建設(shè)集團(tuán)有限公司，要深刻汲取事故教訓(xùn)，組織開展事故警示教育和專項(xiàng)排查整治活動(dòng)。要強(qiáng)化分包單位日常管理，嚴(yán)格按照規(guī)定開展人員教育培訓(xùn)和施工作業(yè)指導(dǎo)，督促分包單位按照規(guī)定配備專職安全管理人員和具備資格的項(xiàng)目管理人員，嚴(yán)格風(fēng)險(xiǎn)較大作業(yè)報(bào)備審核制度。要加強(qiáng)安全巡查檢查和危險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理，及時(shí)整治各類安全隱患和違章作業(yè)行為，確保生產(chǎn)安全。

（四）××建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司，要進(jìn)一步健全項(xiàng)目管理、重要會(huì)議制度和施工變更規(guī)定。要督促監(jiān)理公司項(xiàng)目部認(rèn)真履行監(jiān)理單位日常安全管理職責(zé)，督促相關(guān)施工單位制定施工方案安全技術(shù)措施，加大員工教育培訓(xùn)成效抽查檢查，有效杜絕教育培訓(xùn)“走過(guò)場(chǎng)”。要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全巡查，杜絕違章指揮和違章作業(yè)，及時(shí)消除各項(xiàng)隱患，確保項(xiàng)目生產(chǎn)安全。

（五）××新城開發(fā)建設(shè)部，要深刻汲取事故教訓(xùn)，加大建筑施工領(lǐng)域隱患排查整治，強(qiáng)化建筑拆除、高處作業(yè)、特種設(shè)備安拆等危險(xiǎn)作業(yè)治理力度，督促各建設(shè)項(xiàng)目狠抓規(guī)章制度執(zhí)行，嚴(yán)格教育培訓(xùn)考核，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，推動(dòng)建筑領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。